Les techniques d’imagerie ont révolutionné la pratique médicale depuis plus d’un siècle, en nous permettant d’objectiver des signes de changements minimes dans le corps humain. Elles ont pris une place importante pour détecter, traiter et observer l’évolution de nombreuses pathologies. Dans le cadre des douleurs musculo-squelettiques elles sont massivement utilisées pour affiner un diagnostic clinique voire pour le poser simplement.

Néanmoins il arrive souvent que l’on ne trouve pas de signes radiologiques qui puissent expliquer la douleur ou que cette dernière ne soit pas cohérente avec l’étendue des “dommages” observés.

En effet l’imagerie, même si elle reste indispensable dans de nombreux cas et permet de détecter une pathologie grave, s’avère beaucoup moins fiable lors de l’identification de douleurs musculo-squelettiques.

 

 

Est-ce qu’une lésion à l’imagerie est liée à la douleur ?

 

De nombreuses études d’imagerie médicale sur des populations asymptomatiques montrent que l’on retrouve des anomalies très fréquentes sans que ce soit exprimé par une douleur ou une limitation de la fonction. De plus ces anomalies ont tendance à augmenter naturellement avec l’âge.

Une revue systématique sur l’imagerie lombaire d’une population asymptomatique a montré sur une population de 3110 Sujets que de nombreux changements tels que des tassements, hernies discales, arthrose, etc. etc. sont retrouvés chez des gens sains et augmentent de façon constante avec l’âge [1].

Résultats d’imagerie Âge (en années)
20 30 40 50 60 70 80
Dégénérescence discale 37% 52% 68% 80% 88% 93% 96%
Hyposignal du disque 17% 33% 54% 73% 86% 94% 97%
Discarthrose 24% 34% 45% 56% 67% 76% 84%
Bombement discal 30% 40% 50% 60% 69% 77% 84%
Protrusion discale 29% 31% 33% 36% 38% 40% 43%
Fissure annulaire 19% 20% 22% 23% 25% 27% 29%
Dégénérescence facettaire 4% 9% 18% 32% 50% 69% 83%
Spondylolisthésis 3% 5% 8% 14% 23% 35% 50%

Prévalence des signes d’imagerie chez des sujets asymptomatiques estimée selon la méta-analyse de Brinjikji et al en 2014. (Par Anthony Halimi)

 

 

Au niveau de la hanche, les conflits fémoraux acétabulaires et les déchirures du labrum sont très communs dans les populations asymptomatiques [2]. Toujours chez des sujets asymptomatiques, 73% des hanches montrent des signes anormaux à l’IRM avec des déchirures du labrum dans 69% des articulations. Une corrélation importante a été retrouvée entre ces signes et l’âge [3]. Les petites modifications au niveau de la hanche sont très fréquentes dans la population alors que la douleur de hanche l’est beaucoup moins. Certains changements importants ont une plus forte corrélation avec la douleur (mais pas chez les jeunes) [4]. Enfin sur une population de hockeyeurs professionnels asymptomatiques 72% présentent des déchirures de labrum et 48% montraient des lésions tendineuses [5].

Pour le genou, 61% des sujets asymptomatiques montrent des signes anormaux dans plusieurs compartiments du genou [6]. Dans une autre étude qui comparait un groupe de personnes asymptomatiques et un groupe présentant des signes cliniques d’arthrose, 91% des sujets symptomatiques avaient une lésion méniscale, mais 76% des sujets asymptomatiques en avaient une également [7].

Pour le pied, les études sont moins nombreuses mais vont dans le même sens. De nombreux signes (œdèmes osseux, infiltrations liquidiennes, lésions tendineuses) sont retrouvés chez des marathoniens amateurs asymptomatiques [8]. Sur une population asymptomatique on retrouve 28% de lésions du tendon d’Achille, 15% au niveau du tibial postérieur et 35% au niveau des tendons des muscles fibulaires [9]. Les œdèmes et les épines calcanéennes sont fréquents dans les populations asymptomatiques [10]. On retrouve aussi beaucoup d’images anormales chez des patients ayant eu une entorse cependant un groupe présentant une douleur chronique ne présente pas plus d’anomalies qu’un groupe non-douloureux [11].

 

 

Ce type d’étude existe pour l’ensemble du corps. Cela a été résumé dans cette infographie

 

De nombreux experts tendent à penser que les changements observés lors de ces imageries sont des signes normaux de vieillissement et d’adaptation. Ils suggèrent de considérer cela comme des “rides” ou des cheveux blancs des articulations.

 

Même pas un petit peu ?

 

Certaines études montrent tout de même qu’il y a plus d’anomalies discales chez les lombalgiques que dans la population asymptomatique surtout avant 50 ans [12, 13]. Une autre étude a montré qu’il existerait une corrélation entre le nombre de changements dégénératifs sur une colonne lombaire et l’historique de lombalgie [14]. Cependant, ce dernier point pourrait être expliqué par le fait que ces remaniements sont des adaptations d’un épisode passé, sans forcément être liés à la douleur actuelle.

 

De même au niveau des tendons. Les données échographiques d’une étude réalisée sur des joueurs de Volley Ball (Podcast) montrent que 20% d’entre eux présentent des fissures et des signes dégénératifs du tendon patellaire sans jamais avoir eu de douleurs et en jouant à haut niveau. De plus, lorsque l’on traite de manière appropriée un tendon douloureux présentant une désorganisation structurelle et des signes dégénératifs, la douleur et la fonction s’améliorent. Pour autant, on n’observe pas après traitement de réparation ou de modification du tendon à l’imagerie [15].

 

Concrètement, si l’on retrouve une lésion du tendon patellaire à l’échographie sur un joueur de Volley, dans le cadre d’une douleur antérieure de genou, nous effectuons généralement le lien cause-conséquence entre cette lésion et la douleur. Or, il y de fortes probabilités pour que le tendon soit dans cet état depuis une durée bien antérieure à la douleur. Le patient court ainsi le risque de se retrouver traité pour une tendinopathie, alors que la pathologie réelle est différente, par exemple un syndrome fémoro-patellaire.

 

Cela est comparable au principe de la cicatrice. Après une blessure le tissu se répare et ne causera plus de problèmes (sauf dans une minorité de cas). Cependant la marque sera apparente le reste de notre vie.

 

 

Et ma hernie alors?

 

Malgré la possibilité que les hernies discales participent à la douleur, ces dernières ont une forte tendance à se résorber spontanément (66%). Les grosses hernies ont encore plus de chances de régresser spontanément : 96% pour les plus importantes [16, 17].

 

D’autre part, bien que l’imagerie semble précise, elle peut présenter des résultats totalement différents si elle est prise plusieurs fois chez une même personne. Une étude publiée en 2017 relate l’expérience d’une femme ayant passé 10 IRM du rachis en 3 semaines. Elle a obtenu 10 conclusions différentes [18]. Ces résultats sont surtout dus à des différences dans l’interprétation ainsi qu’à de nombreux facteurs possibles (position antalgique, horaire de la journée…).

 

 

En conclusion

 

L’imagerie est mal corrélée à la douleur musculo-squelettique et ne permet pas de l’expliquer à elle seule. Des signes dégénératifs peuvent probablement y participer mais dans une proportion bien moindre que ce que l’on pensait. Ces signes se retrouvent extrêmement fréquemment dans la population non-pathologique et évoluent avec l’âge. Ce genre d’information peut aider un patient anxieux à moins s’ancrer dans sa douleur.

Au contraire, insister sur des imageries « anormales » peut contribuer à renforcer les peurs et les attitudes d’évitement ce qui risque d’être un frein à l’activité et à la réhabilitation de la personne. Par exemple : un patient qui souffre d’une lombalgie simple à qui l’on montre une image de son dos avec des hernies discales et des remaniements arthrosiques aura plus tendance à se surprotéger en évitant de trop bouger (kinésiophobie) ainsi qu’à catastrophiser sa douleur. Cela peut favoriser une chronicité [19].

Se référer uniquement à l’imagerie pour expliquer la douleur ou prédire son évolution est largement insuffisant et comporte des risques inutiles pour le patient. Les phrases comme : ” vous avez le dos d’une personne de 80 ans”, “si vous continuez comme ça vous aurez besoin d’une prothèse”, “votre genou est os contre os il n’y a plus de cartilage” peuvent être un nocebo puissant et fortement nuire à la santé des patients ainsi qu’à l’évolution de leurs douleurs.

Ce faisant nous manquons à notre premier devoir qui est de ne pas nuire.

Pour éviter cela, comprendre l’expérience douloureuse dans sa complexité pour être capable de l’expliquer à nos patients semble être une solution plus appropriée. Cela est décrit plus en détail dans un autre post sur les neurosciences de la douleur.

 

Alexandre Wickham

Pédicure-Podologue D.E., Ostéopathe D.O.

 

 

[1] Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., … & Wald, J. T. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology, 36(4), 811-816.

[2] Frank, J. M., Harris, J. D., Erickson, B. J., Slikker, W., Bush-Joseph, C. A., Salata, M. J., & Nho, S. J. (2015). Prevalence of femoroacetabular impingement imaging findings in asymptomatic volunteers: a systematic review. Arthroscopy, 31(6), 1199-1204.

[3] Register, B., Pennock, A. T., Ho, C. P., Strickland, C. D., Lawand, A., & Philippon, M. J. (2012). Prevalence of abnormal hip findings in asymptomatic participants: a prospective, blinded study. The American journal of sports medicine, 40(12), 2720-2724.

[4] Birrell, F., Lunt, M., Macfarlane, G., & Silman, A. (2004). Association between pain in the hip region and radiographic changes of osteoarthritis: results from a population-based study. Rheumatology, 44(3), 337-341.

[5] Gallo, R. A., Silvis, M. L., Smetana, B., Stuck, D., Lynch, S. A., Mosher, T. J., & Black, K. P. (2014). Asymptomatic hip/groin pathology identified on magnetic resonance imaging of professional hockey players: Outcomes and playing status at 4 years’ follow-up. Arthroscopy, 30(10), 1222-1228.

[6] Tonosu, J., Oka, H., Matsudaira, K., Higashikawa, A., Okazaki, H., & Tanaka, S. (2017). The relationship between findings on magnetic resonance imaging and previous history of low back pain. Journal of pain research, 10, 47.

[7] Beattie, K. A., Boulos, P., Pui, M., O’Neill, J., Inglis, D., Webber, C. E., & Adachi, J. D. (2005). Abnormalities identified in the knees of asymptomatic volunteers using peripheral magnetic resonance imaging. Osteoarthritis and cartilage, 13(3), 181-186.

[8] Bhattacharyya, T., Gale, D., Dewire, P., Totterman, S., Gale, M. E., McLaughlin, S., … & Felson, D. T. (2003). The Clinical Importance Of Meniscal Tears Demonstrated By Magnetic Resonance Imaging In Osteoarthritis Of The Knee☆. JBJS, 85(1), 4-9.

[9] Lohman, M., Kivisaari, A., Vehmas, T., Kallio, P., Malmivaara, A., & Kivisaari, L. (2001). MRI abnormalities of foot and ankle in asymptomatic, physically active individuals. Skeletal radiology, 30(2), 61-66.

[10] O’Neil, J. T., Pedowitz, D. I., Kerbel, Y. E., Codding, J. L., Zoga, A. C., & Raikin, S. M. (2016). Peroneal tendon abnormalities on routine magnetic resonance imaging of the foot and ankle. Foot & ankle international, 37(7), 743-747.

[11] Ehrmann, C., Maier, M., Mengiardi, B., Pfirrmann, C. W., & Sutter, R. (2014). Calcaneal attachment of the plantar fascia: MR findings in asymptomatic volunteers. Radiology, 272(3), 807-814.

[12] Brinjikji, W., Diehn, F. E., Jarvik, J. G., Carr, C. M., Kallmes, D. F., Murad, M. H., & Luetmer, P. H. (2015). MRI findings of disc degeneration are more prevalent in adults with low back pain than in asymptomatic controls: a systematic review and meta-analysis. American Journal of Neuroradiology, 36(12), 2394-2399.

[13] Mok, F. P., Samartzis, D., Karppinen, J., Fong, D. Y., Luk, K. D., & Cheung, K. M. (2016). Modic changes of the lumbar spine: prevalence, risk factors, and association with disc degeneration and low back pain in a large-scale population-based cohort. The Spine Journal, 16(1), 32-41.

[14] van Ochten, J. M., Mos, M. C., van Putte-Katier, N., Oei, E. H., Bindels, P. J., Bierma-Zeinstra, S. M., & van Middelkoop, M. (2014). Structural abnormalities and persistent complaints after an ankle sprain are not associated: an observational case control study in primary care. Br J Gen Pract, 64(626), e545-e553.

[15] van Ark, M., Rio, E., Cook, J., van den Akker-Scheek, I., Gaida, J. E., Zwerver, J., & Docking, S. (2018). Clinical improvements are not explained by changes in tendon structure on UTC following an exercise program for patellar tendinopathy. American journal of physical medicine & rehabilitation.

[16]  Ming Zhong, M. D., & Liu, J. T. (2017). Incidence of spontaneous resorption of lumbar disc herniation: a meta-analysis. Pain physician, 20, E45-E52.

[17] Chiu, C. C., Chuang, T. Y., Chang, K. H., Wu, C. H., Lin, P. W., & Hsu, W. Y. (2015). The probability of spontaneous regression of lumbar herniated disc: a systematic review. Clinical rehabilitation, 29(2), 184-195.

[18] Herzog, R., Elgort, D. R., Flanders, A. E., & Moley, P. J. (2017). Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3-week period. The Spine Journal, 17(4), 554-561.

[19] Webster, B. S., Choi, Y., Bauer, A. Z., Cifuentes, M., & Pransky, G. (2014). The cascade of medical services and associated longitudinal costs due to nonadherent magnetic resonance imaging for low back pain. Spine, 39(17), 1433.