Dans le cadre d’une pratique podologique la majeure partie des motifs de consultation concernent une douleur aiguë ou chronique. Il est habituel de les expliquer par des phénomènes purement biomécaniques en accusant une mauvaise posture du pied, un dysfonctionnement articulaire, tissulaire ou neurologique de l’appareil locomoteur.

Pourtant malgré ce raisonnement qui peut sembler logique et rationnel, l’explication de la douleur est incomplète. La douleur est un phénomène multidimensionnel soumis à de très nombreux facteurs qui peuvent la moduler ou favoriser son apparition.

Depuis plus de 15 ans les neurosciences ont énormément progressé dans la compréhension des mécanismes de la douleur. Une des grandes répercussions de cette avancée est de fournir de nouvelles pistes pour prendre en charge une personne douloureuse et compléter sa pratique clinique. Ces connaissances sont en train de changer en profondeur le monde de la médecine musculo-squelettique dans les pays anglo-saxons et commencent à influencer les pratiques en kinésithérapie et en ostéopathie.

L’approche biomédicale traditionnelle est de plus en plus remplacée par une approche BioPsychoSociale (BPS) de la douleur.

“Le modèle biopsychosocial est un modèle conceptuel proposant que des facteurs psychologiques et sociaux soient inclus aux variables biologiques pour la compréhension de la pathologie d’une personne, dans ce cas, la douleur musculosquelettique “ (IASP 2009).

Base du modèle biomédical, René Descartes (1664)

 

Qu’est-ce que la douleur ?

 

Définition de la douleur par l’IASP  : « une sensation et une expérience émotionnelle désagréable en réponse à une atteinte tissulaire réelle ou potentielle ou décrites en ces termes ».

La douleur peut être aiguë ou chronique. Ici nous ne détaillerons pas les différents types de douleurs (nociceptive, nociplastique, neuropathique, inflammatoire…).

On peut la considérer comme un signal d’alarme indispensable à la survie d’un individu, qui permet de protéger des tissus endommagés pour mieux guérir (par exemple lors d’une plaie ou d’une fracture).

Cependant certaines douleurs persistent après cicatrisation (en général 3 à 6 mois) et ne peuvent donc plus être expliquées par une atteinte des tissus. Cela implique la notion d’atteinte tissulaire potentielle, c’est-à-dire interprétée par le cerveau comme une lésion, qu’elle soit réelle ou non. C’est le cas des douleurs chroniques non spécifiques, qui ne sont pas liées de façon certaine a des atteintes tissulaires.

Le plus souvent dans les douleurs chroniques, le système d’alarme est sensibilisé et se déclenche beaucoup plus facilement qu’avant alors que le danger est très faible. Imaginez un détecteur de fumée qui devrait se déclencher lorsqu’il y a un feu dans la pièce (danger réel) mais qui s’est déréglé et maintenant se déclenche lorsque quelqu’un fume une cigarette de l’autre côté de la rue.

De nombreux facteurs peuvent contribuer à sensibiliser ce système d’alarme et seront considérés dans une approche biopsychosociale.

 

Les facteurs contribuant à la douleur

 

Nociception

La nociception correspond à la transmission d’un signal de danger depuis les tissus jusqu’au cerveau. Ce signal est capté par des récepteurs (nocicepteurs) sensibles à des changements mécaniques (tension, étirement) thermiques (chaud, froid) ou altérations chimiques dans les tissus (inflammation par exemple). Cette information est transmise à la corne dorsale de la moelle épinière puis au cerveau. Lors de sa transmission ce message peut être altéré par de nombreux mécanismes qui peuvent le faciliter ou l’inhiber.

La nociception est souvent considérée à tort comme un signal de douleur (c’est un signal de danger).
Bien qu’elle soit un facteur important, elle n’est ni suffisante ni nécessaire pour générer une expérience douloureuse.

En fait, une lésion n’est pas forcément liée à une douleur.

De nombreuses études semblent montrer que l’on retrouve des images de “lésions” chez des populations asymptomatiques [1]. Ce point sera détaillé dans un article dédié.

Attention cela ne veut pas dire que la douleur est ”dans la tête”. C’est une expérience réelle qui signale un danger potentiel. En cas de doute, une consultation avec un professionnel de santé reste importante pour éliminer des pathologies plus graves.

 

Les croyances, la peur et les attentes

Ce sont des facteurs importants de modulation de la douleur. Quelqu’un qui est persuadé que son corps est endommagé, et qu’il est condamné à souffrir, a plus de chance d’être exposé aux douleurs chroniques.

C’est un facteur sur lequel les professionnels de santé peuvent intervenir de façon positive ou négative.

Si le message transmis est que la douleur est causée par une faiblesse ou une mauvaise posture (hyperpronation, inégalité de longueur, adhérence d’un fascia ou d’une cicatrice, altération d’un tissu ou encore un mouvement spécifique) cela peut engendrer une kinésiophobie (peur du mouvement), une attitude d’évitement, une catastrophisation et la croyance que lorsque la douleur est présente son corps est en train de s’abimer. C’est un effet nocebo.

De plus quelqu’un qui aura été soulagé par une intervention (semelle, thérapie manuelle, infiltrations…) mais croit que son corps n’est pas capable de s’adapter tout seul à cause de ces faiblesses aura plus de chance de devenir dépendant de cette thérapie.

Si le message est plutôt positif et encourage le mouvement (par exemple “Votre corps est extrêmement fort et capable d’adaptation”) le patient aura plus tendance à bouger et sa réadaptation se fera plus facilement. Il se renforcera par lui même, se réhabituera à la charge ainsi qu’au mouvement et aura de moins en moins besoin d’interventions thérapeutiques pour continuer à vivre sans douleurs.

L’idée ici est surtout d’éviter l’apparition d’un effet nocebo et de promouvoir le mouvement du patient. Il faut aussi rassurer la personne en lui expliquant que son corps n’est pas endommagé mais sensible et qu’il peut continuer à l’utiliser sans avoir peur de le “casser”.

La personne qui aura le plus d’impact sur sa propre santé sera le patient et non le thérapeute.

Les croyances négatives sur son corps font partie des drapeaux jaunes du modèle biopsychosocial de la douleur. Il peut arriver qu’une partie du travail soit de démystifier ces croyances pour limiter les attitudes de peur et d’évitement et permettre au patient de jouer un rôle actif dans sa guérison.

 

Autres facteurs influençant la douleur

De nombreux autres facteurs peuvent grandement favoriser l’apparition des douleurs comme la sensibilisation centrale du système nerveux [2], qualité du sommeil [3], hygiène de vie [4], troubles psychologiques [5], stress [6], contexte, expériences passées….

 

L’expérience douloureuse

Tous ces facteurs ne sont pas responsables à eux seuls de la douleur. Ils peuvent tout à fait être présents sans qu’une douleur en résulte.

Ils sont pris en compte par le système nerveux qui après avoir traité ces données décidera s’il y a danger ou non. Si assez de preuves montrent que la situation est dangereuse alors le système d’alarme se mettra en marche.

 

Modèle de Louis Gifford traduit par Laurent Fabre

 

La douleur peut être considérée comme une opinion du cerveau sur ce qu’il se passe probablement dans les tissus, mais comme toute opinion, elle ne reflète pas forcément la réalité.

Pour imager cela Greg Lehmann utilise la métaphore de la tasse. La tasse correspond à notre capacité à subir tous ces stresseurs biopsychosociaux ; mais lorsqu’ils sont trop nombreux ou en trop grosse dose, la tasse déborde et la douleur apparaît.

Cela veut dire qu’il y a plusieurs facteurs sur lesquels nous pouvons intervenir, (pas seulement des facteurs structurels non modifiables). On peut diminuer certains stresseurs, ou construire une tasse plus grande (résistance des tissus au stress mécanique, activités qui ont du sens pour le patient…)

Le modèle Biopsychosocial de la douleur permet d’intégrer ces différents facteurs dans notre approche clinique et de comprendre le patient de façon plus globale.

 

 

Cela ne remet pas en cause toute notre manière de pratiquer mais certaines choses peuvent être mise en place pour améliorer notre prise en charge :

  • Eviter certains mots pouvant créer de la peur et donc un effet nocebo (ex : renvoyant à la lésion, la faiblesse, l’anormalité, fragilité, dysfonction, mauvaise posture …)
  • Rassurer : La douleur n’est pas forcément égale à lésion. Il s’agit le plus souvent d’une sensibilisation du système nerveux.
  • Insister sur le fait que corps humain est résistant et capable de s’adapter et de se renforcer lorsque c’est fait de manière graduelle.
  • Promouvoir le mouvement, l’activité et l’auto-efficacité
  • La douleur est multidimensionnelle et souvent plus complexe qu’un problème biomécanique. Prendre cela en compte permettra d’avoir une vision plus globale, et permettra au patient de rechercher les facteurs contribuant à sa douleur.
  • Ces considérations ne s’appliquent évidemment pas directement sur des lésions ayant un lien évident avec la douleur (fracture, déchirure musculaire …), ou sur des pathologies plus systémiques (cancers …)

 

Certains praticiens comme Lorimer Moseley et David Butler expliquent en détail la physiologie de la douleur à leurs patients pour leur permettre de la reconceptualiser, de diminuer les peurs, la kinesiophobie, la catastrophisation ainsi que la douleur. Cette méthode semble montrer de bons  résultats [7].

 

Pour approfondir

 

Le but de ce billet était d’introduire les neurosciences de la douleur mais le sujet est extrêmement vaste et difficile à résumer sur quelques pages en étant exhaustif.

De nombreux blogs et sites existant depuis des années sont extrêmement intéressants pour se plonger dans le sujet.

Blog de Laurent Fabre (Français)

Site de Ben Cormack  (Anglais)

Site de Greg Lehmann (Anglais)

Site du NOI (Anglais)

Site de Paul Ingrahm (Anglais)

Site et le livre de Todd Hargrove (Anglais)

 

Alexandre Wickham

Pédicure-Podologue D.E., Ostéopathe D.O.

 

[1] Brinjikji, W., Luetmer, P. H., Comstock, B., Bresnahan, B. W., Chen, L. E., Deyo, R. A., … & Wald, J. T. (2015). Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. American Journal of Neuroradiology36(4), 811-816.

[2] Latremoliere, A., & Woolf, C. J. (2009). Central sensitization: a generator of pain hypersensitivity by central neural plasticity. The Journal of Pain, 10(9), 895-926.

[3] Finan, P. H., Goodin, B. R., & Smith, M. T. (2013). The association of sleep and pain: an update and a path forward. The Journal of Pain, 14(12), 1539-1552.

[4] van Hecke, O., Torrance, N., & Smith, B. H. (2013). Chronic pain epidemiology–where do lifestyle factors fit in?. British journal of pain, 7(4), 209-217.

[5] Linton, S. J. (2000). A review of psychological risk factors in back and neck pain. Spine, 25(9), 1148-1156.

[6] Hannibal, K. E., & Bishop, M. D. (2014). Chronic stress, cortisol dysfunction, and pain: a psychoneuroendocrine rationale for stress management in pain rehabilitation. Physical therapy, 94(12), 1816-1825.

[7] Louw, A., Zimney, K., Puentedura, E. J., & Diener, I. (2016). The efficacy of pain neuroscience education on musculoskeletal pain: A systematic review of the literature. Physiotherapy theory and practice32(5), 332-355.